宝寿堂　宛て　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日


　１)　 お名前 　：　　　　 　　　生年月日： 　　　　　２）　 郵便番号：　　　　　　
　３）　 御住所（県名から）：
　　　 ( 都 道 府 県 ） 市 郡　　　　　区 町　 建物名　：　　　　　　　　 号
　４) 　 お電話番号：
　５）　 どなたのご印鑑なのか：
　６）　 その方の御氏名と生年月日：
　７）　 商品名：
　８) 　 商品番号 ：
　９）　 印鑑ケースは規定外のものをお望みなのか
　　　 　 　Ａ. 規定のもの　　　　　　　　Ｂ. 規定外の印鑑ケース　（名称）
　 10）　 納期のご予定はお急ぎなのか　　　Ａ. 急ぐ　　　月　　　日迄　
　　　　　Ｂ. 急がない
　11)　 お支払い方法　（A）宅配便の代引き　　（B）１週間内の前納（５％引き）
　12)　 お祝い、願い事等をおしゃって下さい。

　　　　 （印鑑にその効用を発揮します。）

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